Etiologi

Man vet lite om årsakene til depresjoner. Tvillingstudier har påvist en genetisk disposisjon, men det er ikke kartlagt hvilke gener som disponerer. Hos individer som er sårbare for sykdom vil depresjoner f.eks. kunne utløses av psykososiale påkjenninger som brudd i intime relasjoner eller tap av sosial status. Somatiske sykdommer, f.eks. hjerneslag og hjerteinfarkt, samt bruk av rusmidler kan også utløse depresjoner. Langvarige påkjenninger kan, via høye kortisolnivåer disponere for senere depresjon.

Epidemiologi

Om lag 20 prosent kvinnene og 10 prosent av mennene vil oppleve depressive sykdomsepisoder i løpet av livet, mens omtrent 5 prosent vil ha kroniske, milde depressive plager. Til enhver tid vil om lag 5 prosent av befolkningen ha depressive plager som med fordel kan behandles. Bare rundt halvparten av disse prøver å få hjelp, mange blir ikke tilbudt behandling og oppfølging av tilstanden.

Patologi

Blodprøver, bildediagnostikk av hjernen og elektroencefalografi er til hjelp for å utelukke organiske sykdommer som kan føre til depressive syndromer. Ut over dette er laboratorieprøver til liten hjelp i diagnostikken. Ved alvorlige depresjoner ser en ofte forstyrret regulering av hypothalamus-hypofyse-binyreaksen. Serotonerg nevrotransmisjon er vanligvis nedsatt, og dette kan vise seg ved dyster sinnsstemning, angst, irritabilitet og forandringer i søvn og matlyst. Svekket noradrenerg transmisjon kan føre til lite energi, mens svekket dopaminerg nevrotransmisjon fører til manglende opplevelse av glede, motivasjon og tilfredsstillelse. Depresjoner kan føre til nedsatte kognitive funksjoner med redusert oppmerksomhet, hukommelse og evne til planlegging. Funnene er mest uttalt hos de mest alvorlig deprimerte pasientene.

Symptomer

Depresjonssymptomene skal være til stede det meste av dagen nesten hver dag i mer enn 14 dager. Den gjennomtrengende kvaliteten til symptomene er et viktig grunnlag for diagnosen. Ingen symptomer er patognomone for depresjoner. ICD-10 skiller mellom grunnsymptomer og tilleggssymptomer.

• Grunnsymptomene er depressivt stemningsleie, manglende interesse eller glede av lystbetonte aktiviteter, nedsatt energi. En må ha minst to av disse symptomene for å kvalifisere for en depressiv episode etter ICD-10

• Tilleggssymptomene er dårlig selvtillit, skyldfølelse, tanker om død og selvmord, nedsatt konsentrasjonsevne, lite initiativ, forandret matlyst og søvn, psykomotorisk agitasjon eller retardasjon. Antall tilleggssymptomer vil øke med depresjonsdybden

En må også ta stilling til om pasienten har psykotiske symptomer ettersom psykotisk depresjon krever særlige tiltak. Hørselshallusinasjoner kommer gjerne i form av en stemme som kommer med nedsettende kommentarer. Dersom pasienten har vrangforestillinger, er disse oftest av forfølgelseskarakter der pasienten kjenner seg trakassert eller utsatt for fare. Vrangforestillinger om ubotelig synd, undergang og fortapelse er sjeldnere.

De aller fleste pasientene vil også ha angst. Mange vil oppfylle diagnosekriteriene for panikklidelse, tvangslidelse eller sosial fobi. Hos de mest deprimerte ser en ofte en ufokusert, navnløs angst med sterk kroppslig uro og uttalt fortvilelse. Pasienter med slik angst er ofte suicidale.

Diagnostikk

Det første trinnet er å ta stilling til om depresjonen kan skyldes somatisk sykdom eller være utløst av rus-eller legemidler. En bør derfor gjøre vanlig somatisk undersøkelse og ta blodprøver for å utelukke bl.a. stoffskifte- og blodsykdommer. Mange legemidler kan utløse depressive plager, f.eks. betablokkere, glukokortikoider, cytostatika og antipsykotiske midler. En bør derfor gå kritisk gjennom medisineringen og seponere det pasienten kan greie seg uten. Depressive perioder kan også skyldes misbruk av alkohol, cannabis og sentralstimulerende midler. Nøyaktig rusmiddelanamnese er nødvendig.

Det tredje trinnet er å beskrive forløpet, intensiteten og konteksten. Forløpet er avgjørende for diagnosen. Depressive syndromer kan være svært intense, men likevel kortvarige. Det kreves derfor at plagene skal ha vart i minst to uker for at en depresjonsdiagnose kan bli stilt. Har depresjonen vart i mer enn 2 år, regnes den som kronisk. Noen pasienter har kroniske depressive plager med lav intensitet, såkalt dystymi. Behandling av dystymi er som for periodisk depresjon, men både psykoterapi og legemidler må prøves ut i lengre tid – i alle fall i 12 uker – før man tar stilling til effekten. Effekten av behandling er omtrent som for depressive episoder.

Depresjonsintensiteten kan måles vha. Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). MADRS er også svært nyttig for å måle bedring under behandling. En skår under 20 poeng tyder på at depresjonen er mild og vanligvis forbigående. Skåre i området 20–35 tyder på moderat intensitet og mindre tendens til spontan remisjon, og behandling med legemidler eller samtaler kan være nyttig. Skår over 35 poeng ser en oftest hos alvorlig deprimerte, og her vil farmakoterapi eller andre tiltak alltid være indisert. MADRS er ikke et diagnostisk verktøy. En må derfor bruke ICD-10-kriteriene for å stille diagnosen. Her kreves det at minst to grunnsymptomer og minst to tilleggssymptomer er til stede i samme 14-dagersperiode for at pasienten skal diagnostiseres med en depressiv episode.

Konteksten må kartlegges slik at en kan løse opp i pågående konflikter og lindre påkjenninger gjennom sosiale tiltak eller støttesamtaler. Mange pasienter kommer seg raskt når de utløsende omstendighetene blir fornuftig håndtert. Undersøkelsen av pasienten bør også omfatte funksjonstapet som skyldes depresjon.

Uttalt psykomotorisk hemning eller agitasjon, manglende emosjonell respons på stimuli, depresjon som er verst om morgenen, søvnløshet med tidlig morgenoppvåkning og nedsatt matlyst med vekttap er symptomer på det som kalles somatisk syndrom i ICD-10. Dette ble tidligere omtalt som melankoli eller endogen depresjon og skal omfatte de depresjonene som har biologiske årsaker. Ved et slikt sykdomsbilde er psykoterapi alene ikke tilstrekkelig.

Noen pasienter har uttalte og klinisk viktige depressive symptomer med funksjonstap i kjølvannet av alvorlige eller langvarige påkjenninger. Dersom de oppfyller diagnostiske krav til en depressiv episode, skal diagnosen stilles uavhengig av hva som utløste den. For de som ikke har så mange eller så uttalte symptomer, er diagnosen tilpasningsforstyrrelse med depressive symptomer.

Komplikasjoner

Depresjoner kan komplisere forløpet av somatiske sykdommer. Depresjon øker mortaliteten etter hjerteinfarkt, og deprimerte har økt mortalitet av en rekke andre somatiske lidelser. Deprimerte later til å ha økt forekomst av demens senere i livet. Rusmiddelmisbruk og nikotinavhengighet kan stundom utvikle seg sekundært til depresjon. Den alvorligste komplikasjonen er selvmord. 2–4 prosent av de deprimerte tar livet sitt. Særlig utsatt er de med alvorlige, gjerne bipolare depresjoner og samtidig somatiske sykdommer, rusmiddelproblemer og dårlig sosialt nettverk. Selvmordsfaren er høy den første tiden etter at pasientene kommer i behandling, mest sannsynlig fordi det er kriser eller forverring i tilstanden som fører pasienten til lege. Selvmordsfaren må vurderes med direkte spørsmål, og pasientene bør følges nøye de første ukene. Pasienter som blir innlagt i psykiatrisk avdeling for depresjon er en spesielt utsatt gruppe. Selvmordsfaren er størst de fire første ukene etter utskrivning.

Behandling

• Systematisk opplæring av pasienten, og helst de pårørende, i depresjonskunnskap. Alle pasienter må opplyses om forløp, prognose og effekt av behandling. Mange vil trenge langvarig terapi, og de må forstå rasjonalet dersom de skal gjennomføre behandlingen. Informasjonen bør være muntlig og skriftlig.

• Psykoterapi i vid forstand er indisert. Legen bør skape en trygg og støttende relasjon der legen er aksepterende og gir pasienten realistisk håp om bedring. Kognitiv atferdsterapi er dokumentert effektivt i mange studier. Også interpersonlig psykoterapi for depresjon og atferdsterapi har dokumentert effekt. Jo mer alvorlig depresjonen er, dess mindre sannsynlig er det at psykoterapi alene vil ha effekt.

• Elektrokonvulsiv behandling (ECT) er aktuelt der annen terapi ikke fører frem. ECT kan også vurderes som førstehåndsbehandling ved høyt lidelsestrykk og suicidalitet samt der denne behandlingen tidligere har gitt god effekt. ECT er særlig effektivt ved dype, psykotiske depresjoner og hos pasienter med somatisk syndrom. ECT kan være livreddende for pasienter med næringsvegring og overhengende suicidalitet. Poliklinisk ECT er et godt alternativ for mange. Kognitive bivirkninger har vært et problem med ECT, men er mindre uttalt ved nyere teknikker (modifisert ECT). Kortvarig hukommelsestap i timene rundt behandlingen er vanlig, men som regel forbigående. Triviell informasjon fra behandlingsperioden kan være tapt for alltid, men viktig informasjon er vanligvis intakt. Graden av kognitive bivirkninger er avhengig av elektriske stimulusparametre og er gjennomgående mindre med moderne apparatur.

• Lysbehandling: Ved en undergruppe depresjoner, såkalte «vinterdepresjoner» (nært beslektet med Seasonal Affective Disorder (SAD) er det gode holdepunkter for at lysbehandling kan ha effekt. Lysterapi er derfor anbefalt som førstehåndsbehandling av slik tilstand. Det har vært antatt at opptil 5–10 % av befolkningen lider av en grad av vinterdepresjon. Virkningsmekanismen bak lysbehandling er ikke kjent utover erstatning for manglende morgenlys. Mekanismen involverer antakelig både melatonin, serotonin og tryptofan. Lysbehandling har ingen vesentlige bivirkninger.
  Vedrørende lysbehandling ved døgnrytmeforstyrrelser, se T5.2.1 Døgnrytmeforstyrrelser  .

• Farmakoterapi med antidepressive legemidler vil på ulik måte påvirke monoaminerg nevrotransmisjon i sentralnervesystemet.

  Nyere antidepressiva er et klart førstevalg i behandling av depresjoner for de aller fleste pasientene. De påvirker kolinerg og histaminerg transmisjon i mindre grad enn de eldre preparatene (TCA) og har derfor færre bivirkninger. De er mindre toksiske i overdose enn de eldre, men er ikke mer effektive mot depresjon. Den mest brukte gruppen er de selektive serotoninreopptakshemmerne (SSRI). Det finnes også presynaptiske alfa-2-reseptorantagonister som samtidig er postsynaptiske 5-HT₂-antagonister (mianserin og mirtazapin), rene noradrenalinreopptakshemmere (reboksetin), kombinerte serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (venlafaksin og duloksetin), kombinerte noradrenalin- og dopaminreopptakshemmere (bupropion) og selektive, reversible hemmere av monoaminoksidase A (moklobemid).

   

  Trisykliske antidepressiva (TCA) virker trolig gjennom hemmet reopptak av serotonin og noradrenalin. Irreversible monoaminoksidasehemmere (MAOH) hemmer biologisk deaktivering av disse nevrotransmittorene i tillegg til dopamin. TCA, og i mindre grad MAOH, virker også inn på bl.a. kolinerg og histaminerg nevrotransmisjon, noe som kan føre til store bivirkninger. TCA brukes nå i begrenset grad, men noen ganger på andre indikasjoner enn depresjon, f.eks. ved kronisk smerte.

   

  De siste 10–15 årene har nyere antidepressiva blitt stadig mer dominerende på markedet i Norge og er et klart førstevalg.

  Det er uklart om noen antidepressiva er mer effektive enn andre. Det er holdepunkter for at TCA, og kanskje fremfor alt klomipramin og amitriptylin, er mer effektive enn andre midler ved de mest alvorlige depresjonene hos inneliggende pasienter. Det er holdepunkter for at midler som påvirker to eller flere nevrotransmittorer er mer effektive enn de mest selektive preparatene.
  Det er vanskelig å forutsi hvem som får effekt av antidepressive midler. De viktigste indikasjonene for bruk av antidepressiva er

   

  • uttalt psykomotorisk hemning eller agitasjon

  • psykotisk depresjon

  • stadig tilbakevendende depresjoner

  • depresjon med stort funksjonstap

  • alvorlig depresjon, f.eks. MADRS > 30 poeng

   

  Barn og ungdom har usikker effekt av antidepressiva. Psykososiale intervensjoner vil ofte være førstevalget. Antidepressiva, i første rekke fluoksetin, som supplement til kognitiv behandling er vist å kunne gi raskere bedring ved akutte depresjoner hos ungdom.

   

  Ved legemiddelbehandling av depresjon post partum må fordelene ved amming veies opp mot faren for mulig uheldig legemiddelpåvirkning av barnet. Spørsmålet bør drøftes nøye med kvinnen og ev. hennes pårørende. De fleste antidepressiva går i liten eller moderat grad over i morsmelk. Dette omtales nærmere i kapittel G8 Antidepressiva.

   

Prognose

Mange pasienter vil ha tilbakevendende depresjoner. Det varierer sterkt hvor lang tid det går mellom episodene, enkelte får hyppige episoder. Forløpet av den aktuelle episoden vil avhenge av behandlingen. Et mindretall blir helt friske av det første legemidlet de prøver, enkelte har kun delvis behandlingseffekt. Restsymptomer er en kraftig prediktor for snarlig residiv (gjennoppblussing av sykdom), og det er derfor viktig med oppfølging og evaluering av behandlingen samt intensivering av terapien for om mulig å fjerne alle symptomene.

Profylakse

Primærprofylakse (forebygging) er neppe realistisk ettersom årsakene er så sammensatte. Profylaktiske tiltak må derfor begrenses til å bedre prognosen for dem som alt er rammet av depresjon.

• Vedlikeholdsbehandling er fortsettelse av effektiv farmakoterapi etter at en har oppnådd respons. Vedlikeholdsterapien for en enkeltstående depressiv episode bør vare seks måneder eller opp mot ett år. Seponerer pasienten behandlingen for tidlig, er risikoen betydelig for at depresjonen tar seg opp igjen

• Langtids forebyggende behandling er farmakoterapi på ubestemt tid hos pasienter som har stor risiko for å få nye episoder. Kandidater for slik behandling er pasienter med hyppige depresjoner, f.eks. tre eller flere episoder på 5 år, pasienter med flere episoder og lavt funksjonsnivå mellom episodene, pasienter med uvanlig lange eller alvorlige episoder og pasienter som har vært i overhengende selvmordsfare

• Ved bipolar lidelse bør den profylaktiske langtidsterapien styres av spesialist. 

Kontroll og oppfølging

Klinikerens fremste oppgave er å maksimere forholdet mellom nytte og risiko. Mange pasienter har ingen effekt av antidepressive midler, men det er ikke lett å plukke ut disse på forhånd. Bivirkningene er mer påregnelige. Pasienten må få god informasjon om behandlingen og mulige bivirkninger samt om at bivirkningene er hyppigst rett etter oppstart av legemiddel og etter doseøkning. De må også informeres om at full effekt ikke forventes før etter noen uker. I denne tiden bør de følges nøye, helst hver uke, ikke minst med tanke på suicidalitet og motivasjon for videre behandling.

Når det gjelder effekt er det best om legen, sammen med pasienten, definerer målsymptomer (f.eks. MADRS-skår) og avtaler at behandlingen er en tidsavgrenset utprøving. En bør definere tid for evaluering og ta konsekvensen av evalueringen. Ved episodisk depresjon som har vart i mindre enn 2 år, er 4 uker et passende tidspunkt for evaluering. Har ikke pasienten merket forandring da, bør en legge om medisineringen. Har pasienten bare delvis effekt, bør dosen økes og tilstanden evalueres på ny om 2 uker. Ved tilfredsstillende effekt går pasienten over i vedlikeholdsfasen.

Ved manglende effekt er det mange veier videre. Viktigst er det at man hver gang revurderer diagnosen og sørger for at en ikke har oversett et rusmiddelproblem. Når en er sikker på diagnosen, kan man legge til psykoterapi, bytte legemiddel, legge til et antidepressivum med annen virkningsmekanisme, forsterke terapien med tillegg av litium eller liotyronin (trijodtyronin) eller gi ECT. ECT er i en særstilling mht. effekt. De andre tiltakene har mindre, men jevngod virkning. Dersom man kombinerer flere legemidler, må det tas hensyn til farmakodynamiske og farmakokinetiske interaksjoner.

Serumkonsentrasjonsmålinger kan være til nytte når man kombinerer mange legemidler eller mistenker at pasienten ikke tar midlet slik meningen var, når pasienten får sterke eller uvanlige bivirkninger eller når høye doser ikke gir ventet effekt. Rutinemessig bruk av serumkonsentrasjonsmålinger er ikke nødvendig, og for de færreste midlene er det en sikker relasjon mellom serumkonsentrasjon og klinisk effekt. Doseringen skal derfor styres etter effekt og bivirkninger, ikke etter laboratorieprøver.

Seponering

Seponering av antidepressiva kan gi plagsomme symptomer. Problemet er mest uttalt for SSRI med relativt kort halveringstid (citalopram, escitalopram, luvoksamin  og sertralin).Symptomene kan være økt angst og uro, dårlig søvn, koordineringsproblemer, irritabilitet, kvalme og en eiendommelig følelse av at det går elektriske støt gjennom kroppen. Disse plagene kan vare i noen uker. SSRI med kort halveringstid bør trappes ned med 20–25 % av opprinnelig dose hver uke. Noen pasienter greier ikke å gjennomføre slik nedtrapping uten å få store plager. De kan ha nytte av å gå over til fluoksetin i 6–8 uker og så gradvis trappe ned dosen. Fluoksetin og metabolitten norfluoksetin har svært lange halveringstider, slik at fallet i serumkonsentrasjon blir langsomt.

Utrag fra Norsk legemiddelhåndbok Psykiske lidelser (T5.5) skrevet av Jan Øystein Berle