Bipolar lidelse

Bipolar lidelse eller manisk depressiv lidelse er en nevrobiologisk hjernelidelse som preges av ekstreme skiftninger i stemningsleiet. Selv om pasientene vanligvis først kommer til behandling i depressiv fase, er det mani eller hypomani i sykehistorien som gir diagnosen. Opplysninger som kan styrke diagnosen er kjennskap om slektninger med bipolar lidelse eller forekomst av depresjon med irritabilitet og eksitasjon eller hypersomni i depressiv fase. Utvikling av hypomane symptomer under antidepressiv behandling er et diagnostisk tegn på bipolar lidelse (bipolar III), og antidepressiva alene (ikke kombinert med stemningsstabiliserende medikasjon) kan utløse manier eller hypomanier hos bipolare. Suicidalfaren er stor i depressive og blandede faser. Bipolare lidelser deles inn i bipolar I, bipolar II–III lidelse og syklotymi.

 

Ved bipolare lidelser ser en ikke bare episodisk forløp av stemningssvingninger, men forstyrrelser i søvn, kroppstemperatur, hormonnivåer, matlyst, konsentrasjon og oppmerksomhet er også fremtredende. Nye sykdomsepisoder ved bipolar lidelse starter ofte med insomni, hypersomni eller døgnrytmeforskyvning.        I nærmere 80 % av tilfellene kommer søvnproblemene før eller samtidig med en ny episode av depresjon eller oppstemthet. Ved unipolar depresjon ser man ofte ufullstendig søvn (insomni), mens man ved bipolare depresjoner oftere finner at pasienten sover for mye (hypersomni).   Ved manier og hypomanier er et av kjernesymptomene at pasienten føler mindre trang til søvn.

 

Personer med bipolar lidelse har ofte panikkangst, generell angst eller spiseforstyrrelser som tilleggssymptomer. Misbruk av alkohol, beroligende medisiner eller narkotika for å dempe uro og angst er vanlig. Faren for utvikling av misbruk hos ungdom er sterkt økt. En høy andel periodedrankere har bipolar II lidelse. Nøye kartlegging av komorbiditet og misbruk er viktig. Bipolar II lidelser og syklotymi blir ofte feiloppfattet som personlighetsforstyrrelser. Sterke periodiske svingninger i stemningsleie, søvnmønster, sosial funksjon og prestasjoner kan være indikasjoner på bipolar lidelse. 

 

Det er oftere naturlige stemningssvingninger hos barn, og avgrensningen mot ADHD kan være vanskelig da diagnosekriteriene også til en stor grad er overlappende. Noen pasienter vil oppfylle kriteriene for begge diagnoser, altså komorbiditet. Bipolare lidelser i familieanamnese styrker mistanke om bipolaritet. Ved tvil eller komorbiditet bør man først behandle den bipolare lidelsen, og ved restsymptomer på ADHD ev. senere gi tilleggsbehandling for dette.

 
Etiologi

Bipolar lidelse er i stor grad genetisk bestemt. Ofte finner man derfor at bipolare personer også har slektninger med samme lidelse.

 
Forekomst

Mellom 0,5 % og 1 % av befolkningen har bipolar I lidelse. Tar man med de som har lettere varianter som bipolar II og syklotymi, kommer man opp i mellom 1,5 % og 2,5 %. Forekomst hos barn og ungdom er ikke tilfredsstillende kartlagt. Ved 5–12 % av innleggelser i geriatriske avdelinger finnes bipolare lidelser. Grovt sett rammes like mange menn som kvinner, og lidelsen rammer personer fra alle samfunnslag. Ca. 30–50 % av alle som har tilbakevendende depresjoner har en bipolar lidelse.

 
Diagnostikk

Selv om kun en manisk eller hypoman episode er nødvendig for diagnosen, er det ofte depresjonene, panikkangsten og ustabiliteten som preger bildet. Oppstemte perioder kan være preget av løftet stemningsleie eller dysfori og irritabilitet ledsaget av ukritiskhet og impulsivitet. Både i manisk og depressiv fase kan symptomene bli så sterke at de antar psykotisk karakter.

Hos barn finner man vanligvis en vedvarende forstyrrelse av stemningsleiet som er en blanding av mani og depresjon. Disse raske skiftningene i stemningsleiet gir ofte kronisk irritabilitet og få klare perioder med velbefinnende mellom episodene. Avgrensning mot normale svingninger hos barn er vanskelig. I diagnosekriteriene for mani og hypomani er kravet fortsatt at tilstanden skal ha vart i en uke, respektive 4 dager. Dette er i utakt med hva man finner hos et flertall av pasientene hvor de oppstemte fasene ofte er av langt kortere varighet.

 

Med hypomani menes:

A.

Stemningsleiet er løftet, ekspansivt eller irritabelt i en grad som er klart unormalt for vedkommende og vedvarer i minst fire dager.

B.

Minst tre av de følgende symptomene må være til stede i slik grad at de forstyrrer funksjonen i dagliglivet:

  • Økt aktivitet eller rastløshet

  • Mer pratsom enn vanlig eller prater i ett kjør

  • Distraherbarhet

  • Nedsatt behov for søvn (f.eks. kjenner seg uthvilt etter bare tre timers søvn)

  • Økt seksualdrift

  • Overdrevent engasjement i lystbetonte aktiviteter med høy risiko for ubehagelige konsekvenser

  • Økt sosialisering og tendens til å være overfamiliær

 

Med manisk episode menes:

A.

Stemningsleiet er løftet, ekspansivt eller irritabelt i en grad som er klart unormalt for vedkommende. Endringen i stemningsleiet må være fremtredende og vare i minst en uke.

B.

Minst tre av de følgende symptomene må være til stede (fire hvis stemningsleiet hovedsakelig er irritabelt) i slik grad at de forstyrrer funksjonen i dagliglivet:

  • Økt aktivitet eller rastløshet

  • Mer pratsom enn vanlig eller prater i ett kjør

  • Tankeflukt eller følelsen av at tankene raser av sted

  • Tap av normal sosial hemning slik at atferden etter omstendighetene er upassende

  • Nedsatt behov for søvn (f.eks. kjenner seg uthvilt etter bare tre timers søvn)

  • Økt selvfølelse eller storhetsforestillinger

  • Distraherbarhet eller konstant endring av aktiviteter og planer

  • Overdrevent engasjement i lystbetonte aktiviteter med høy risiko for ubehagelige konsekvenser

  • Økt seksualdrift eller seksuelle indiskresjoner

 

Med blandet episode menes at man både har symptomer på en manisk episode og alvorlig depresjon nesten hver dag i minst en uke og at symptomene forstyrrer vanlig funksjon i alvorlig grad.

 
I dysforiske faser kan man i stedet for oppstemthet føle ukontrollerbar irritasjon og sinne eller andre selvødeleggende følelser. Noen ganger kan man ha mani og depresjon samtidig. Tilstanden betegnes ofte som bipolar lidelse med raske svingninger, blandingstilstander, dysforisk hypomani/mani eller agiterte depresjoner. Svingningene er ofte uforutsigbare og uregelmessige. Hurtige svingninger defineres som fire eller flere svingninger mellom mani og depresjon i året. De fleste svinger raskere, og svært raske svingninger kan innebære at man skifter flere ganger i løpet av en uke, og hos noen i løpet av et døgn. Mange bipolare kan ha flere år uten sykelige svingninger i humøret hvor de har et helt normalt stemningsleie. Depresjoner defineres som omtalt i depresjonskapitlet (se ). Pga. de ofte plutselige depressive fasene og raske endringene i stemningsleiet er det viktig alltid å være på vakt mot fare for suicid.
 
Behandling

Det er ingen helbredende behandling for bipolar lidelse, men den kan hos de fleste stabiliseres med stemningsstabiliserende legemidler og psykososial oppfølging. God opplysning av pasienter og pårørende er svært viktig. Både hos barn og voksne tror man at tidlig og aggressiv behandling kan minske sårbarheten ved å hindre nevrofysiologiske endringer. Samtidig forekomst av ADHD hos barn og ungdom er ikke til hinder for bruk av stemningsstabiliserende legemidler. Behandling av bipolare lidelser bør skje i samarbeid mellom fastlege og spesialist i psykiatri. Suicidalrisiko og risiko for utagering bør fortløpende vurderes. Litium har ofte en spesifikk antisuicidal virkning. En god behandlingsallianse er grunnleggende viktig. Opplysning og nøye monitorering av svingninger og behandlingsrespons sikrer trygghet og samarbeid. Ambivalens til behandlingen er vanlig. Vanligste årsaker er motvilje mot legemidler, perioder med manglende innsikt og uvilje mot å oppgi hypomane eller maniske faser. En langsiktig behandlingsplan kan sikre bedre samarbeid.

  • Ikke-farmakologisk behandling:

    Grundig opplysning om alle sider ved bipolare lidelser til pasient og pårørende er nødvendig og sikrer godt samarbeid.

    Psykososial oppfølging bør alltid kombineres med legemiddelbehandling. Psykososial oppfølging dreier seg om å gi opplysning til pasienter og pårørende, å identifisere stressende situasjoner, fremme regelmessig livsførsel samt å lære å kjenne igjen sykelige endringer i stemningsleiet på et tidlig stadium. Ved bipolare depresjoner er kognitiv terapi og interpersonell terapi effektive i tillegg til medikasjon. Selvhjelpsgrupper er nyttige. Mye tyder på at personer med bipolare lidelser har en medfødt sårbarhet for å utvikle forstyrrelser i døgnrytme og søvnmønster. Både positive og negative livshendelser kan lett påvirke daglige rutiner slik at det går ut over compliance, døgnrytme og søvn. Forstyrrelser i søvnmønster og døgnrytme fører ofte til nye episoder med dårlig konsentrasjon, irritasjon, sinne, depresjon eller oppstemthet. Pasienten bør hjelpes til å rydde opp i interpersonale konflikter og strebe mot regelmessighet i aktiviteter og søvn.

     

  • Legemiddelbehandling:

    De fleste trenger profylakse med stemningsstabiliserende legemidler resten av livet. Litium har både antimanisk og antidepressiv, altså stemningsstabiliserende effekt. Valproat og karbamazepin har like god effekt som litium ved atypiske symptomer og raske svingninger eller blandede episoder, men individuelle forhold gjør det vanskelig å forutsi legemiddeleffekt. Lamotrigin er like effektivt som litiumved depressive faser. Bruk av antidepressive legemidler alene kan forverre ustabiliteten og utløse perioder med oppstemthet eller ukritisk aggresjon. Førstegenerasjons antipsykotiske legemidler somhaloperidol og perfenazin har antimaniske egenskaper, særlig hos pasienter med agitasjon. Bivirkninger som økt fare for depresjon, ekstrapyramidale bivirkninger og tardive dyskinesier begrenser langtidsbruk, og de er i stor grad blitt erstattet med annengenerasjons antipsykotika. De fleste annengenerasjons antipsykotika har vist stemningsstabiliserende egenskaper og foretrekkes pga. mindre bivirkninger. De har god effekt ved akutt behandling av manier og psykotiske depresjoner. Best dokumentasjon har olanzapin, risperidon, kvetiapin og aripiprazol.